domingo, 25 de mayo de 2014

PAE BRONQUIOLITIS: LA CLINICA ES SOBERANA


Introducción


El niño por el que se ha realizado el proceso de atención de enfermería, tiene tres meses de edad., NG ingresa a la guardia con su madre siendo las 21 hs del día 23/04/2010,del htal cito de Campo de mayo ,quien refiere que el día anterior el niño fue llevado a esta misma guardia por presentar catarro y moco,el médico pediatra le indicó nebulizaciones con solución fisiológica cada 6 horas, comenta que ella vió que el bebe empeoró aun más en estas últimas horas con dificultad para alimentarse y agitado y con malestar general. Es revisado por el médico pediatra ,quien al momento de la consulta observa que el niño se encuentra con taquipnea, con sibilancias de predominio espiratorio y saturación de 91 % al ambiente, debido a que se le realizo una seriada de nebulizaciones con salbutamol con resultado negativo, el médico decide su internación con DX  bronquiolitis.

La bronquiolitis es una enfermedad  respiratoria que produce una inflamación en las vías aereas inferiores  bronquiolos ), frecuente en lactantes menores de 6 meses, de naturaleza viral o estacional, lo que vamos a apresiar en este trabajo son las distintas etapas del proceso de atención de enfermería, el proceder de enfermería desde el ingreso del paciente al servicio de pediatría hasta su retiro por alta.

Los diagnósticos utilizados son de NANDA y hemos seguido la valoración de las necesidades de Virginia Henderson y las necesidades básicas de Maslow.

                                                                                                                                  

Presentación del sujeto de atención



A ) Entrevista


El niño se llama NG, tiene dos tres de edad, pesa 5,50 kg ,en el momento de la entrevista se encuentra llorando en los brazos de su madre,vive con sus padres mamá SM de 22 años de edad, papá RG de 26 años, viven en concubinato en el partido de San Miguel, padre y madre ambos fumadores, madre 10 cigarrillos por día y padre 15,refieren que en algunas oportunidades se ha fumado enfrente del niño,y desconocen lo nocivo del tabaco .Solo el papá trabaja de techista, residentes del partido de San Miguel,viven en calle afaltada, dos ambientes.

NG nació por parto normal, adgar 9/10, se alimenta por pecho desde que nació,grupo y factor 0+, antecedentes familiares abuela materna HTA , y DBT abuelo paterno.


B) Valoración física:


_ Temperatura 37,5 C

_Frecuencia respiratoria entre 50 a 56 x .

_Frecuencia cardiaca 150 a 155

_ TA 85/55 mmhg

_ Saturación de O2 93 %

_ Sibilancias durante la inspiración y espiración, con uso de músculos accesorios,presenta abundante mucosidad, también irritación en la zona perineal.


C) DX Médico


_ Diagnóstico Bronquiolitits


D)Examenes complementarios


_ Laboratorio hemograma, gases en sangre alterado leucocitos 12.000,

_ RX, torax frente y perfil.presenta atrapamiento de aire.

_ Hemocultivo x dos.                                                 

                                                                                        




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Investigación bibliográfica

                                                             

Bronquiolitis



La bronquiolitis es la inflamación de las vías aéreas pequeñas, fundamentalmente en niños menores de 2 años. En la mayoría de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, precedido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media. La causa más frecuente es viral (coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros).

En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitación funcional y muerte.

El tratamiento para los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de oxígeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente oxigenación. El uso de corticosteroides sigue siendo controversial.

Afecta con mayor frecuencia a lactantes y niños pequeños porque sus vías respiratorias, de tamaño más reducido, se obstruyen con más facilidad que las de los niños mayores y los adulto típicamente se da durante los dos primeros años de vida, con una máxima incident entre los tres y los seis meses de edad es más frecuente en los bebés y niños de género masculino, los que no se han alimentado con leche materna y lo que viven en condiciones de hacinamiento.

La asistencia a guarderías y la exposición al humo del tabaco también pueden incrementar las probabilidades de que un bebé o niño pequeño desarrolle una bronquiolitis.

Aunque suele tratarse de una enfermedad leve, algunos bebés corren el riesgo de enfermar de gravedad y requerir hospitalización. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar una bronquiolitis grave incluyen el nacimiento prematuro, padecer previamente una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica y tener un sistema inmunológico debilitado por enfermedades o medicamentos.


                                                                       

                                                              






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Los niños que han padecido bronquiolitis tienen más probabilidades de desarrollar asma más adelante, pero todavía no está claro si la bronquiolitis provoca o desencadena el asma o si los niños que desarrollan asma cuando son mayores simplemente eran más proclives a desarrollar bronquiolitis durante la lactancia.

Se están realizando estudios para aclarar la relación existente entre la bronquiolitis y el posterior desarrollo del asma.

La bronquiolitis suele estar provocada por una infección viral, más a menudo la infección por el virus sincitial respiratorio (VSR). Las infecciones causadas por este virus son responsables de más de la mitad de todos los casos de bronquiolitis y ocurren sobre todo en invierno y a principios de la primavera. Otros virus asociados a la bronquiolitis incluyen el rhinovirus, el virus de la gripe y el metapneumovirus humano.






Incidencia

La bronquiolitis suele ser una infección estacional IRA por VSR característica de las temporadas frías principalmente en invierno y primavera y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.7 8 Aunque los datos son incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los indicados en los Estados Unidos y otros países desarrollados.9 7

La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa  la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno.6 10 Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5 meses.11

Los niños que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la bronquiolitis por razón de su menor grado de maduración pulmonar.



Etiología

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis   







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Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.Últimamente se han encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%.

La fuente de infección suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una semana antes le transmite la infección al entrar en contacto con el lactante. Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios

Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad.

Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.

La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vías aéreas más distantes, causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa. Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación:perfusión y suministro inadecuado de oxígeno. En los casos más graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.

Las células epiteliales liberan citocinas y quimiocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis.

En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar  específica contra el virus, así como  secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.







                                                                 







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Fisiopatología


La infección por VSR, ocurre en la espiración de secreciones nasofaringes infectadas, la injuria de la pared bronquiel produce necrosis del epitelio respiratorio y su descamación dentro de la luz.

La respuesta inflamatoria del huesped consiste en migraciones de las células mononucleares y liberación de medidores químicos con producción de edema tisular y aumento de secreción de moco, que obstruyen los bronquiolos, en ocaciones el VSR puede causar neumonias severas con destrucción del epitelio respiratorio.

Debido a estas anormalidades, el trabajo respiratorio esta aumentado y el compromiso mecánico de la ventilación interfiere en el intercambio gaseoso.

Las alteracion más común es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas con perfución relativamente normal.

Una vez que se han producido tapones de moco se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con tres posibilidades.

1_ Obstrucción valvular que permite solo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.

2_ Obstrucción valvular que permite solo la salida de aire, resultando en atelectasia de formación rápida.

3_ Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasia.


Cuadro clínico

En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores.Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses,antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).                                                  








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Diagnóstico

El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico,(La clínica es Soberana)  debiéndose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie:

1.      Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.

2.      Primer episodio: criterio indispensable.

3.      Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de sibilancia espiratoria

Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.El hemograma puede mostrar un conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.

Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a desarrollar bronquiolitis.

El diagnóstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extraño incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides hipertróficas, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre otras patologías.













                                                                       

                                                                

   





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Criterios de hospitalización de niños con bronquiolitis

 Edad: Menores de 3 meses
Edad gestacional: Menor de 34 semanas
Inmunodeficiencia o patología cardiopulmonar de base
Frecuencia respiratoria: > 70 respiraciones por minuto
Distrés respiratoria con oxigenoterapia, letargo
Atelectasia o consolidación en radiografía de tórax

En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico.

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes.

La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental. En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréticos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.

No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.

La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida.11 Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños, así como el anticolinérgico bromuro de ipratropio                                                            

 La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo.Pueden proporcionar algún beneficio pero estudios de metaanálisis han producido resultados inconsistentes.







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Prevención

Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR,1 como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos. Por lo general se indica una vez al mes por inyección intramuscular en una dosis de 15 mg/kg, durante la época estacional de mayor riesgo.

Otra opción para bebés con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda profilaxis con palivizumab o RSV-IG en lactantes y niños de alto riesgo.

La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona ahorros verdaderos, mientras que otros informes estiman costos mucho más altos al prevenir los casos.

El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisión nosocomial de infecciones del virus sincitial respiratorio.

Es muy importante que los lactantes no tengan contacto con persanas con síntomas gripales y de resfriado,además no estar expuestos al humo del cigarrillo,ambientes con humedad,falta de higiene.













                                                                    












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Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son las pulmonares que incluyen atelectasia lobar y neumonía bacteriana, apneas y falla respiratoria.
Otras más raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolíticas y cardiovascular.



De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria podran determinarse distinto grados de severidad.


La clásica valoración de la severidad es a través de la alteración de sueño y/o la alimentación es práctica, pero debe ser reemplazadapor el puntaje clínico de TAL, ya que este demuestra mayor correlación con la aparición de insuficiencia respiratoria.

La medida de ssaturación de 02 con el oxímetro de pulso es util para monitorear la oxigenación. Su correlación con la escla de TAL seria .


_LEVE : 95%

_MODERADO : 92/95 %.

_GRAVE :92 % respirando al ambiente.                                                        


PUNTAJE CLÍNICO DE GRAVEDAD EN OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL: TAL Y COL.



Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Sibilancias
Uso de accesorios
Puntos
- 120
-30
no
no
0
120-140
30-45
Fin de espiración
Leve intercostal
1
140-160
45-60
Insp/espir
Tiraje generaalizado
2
+160
+60
Sin estetoscopio
Tiraje + aleteo nasal
3




                                                                     





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Criterios de alta
Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).
Hidratado y con buena tolerancia oral.
Sin complicación grave en evolución.
Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.
Indicaciones de alta
Cuidados generales, preocuparse de mantener una buena ingesta alimentaria e hidratación.
Control regular de temperatura.
Observar signos de dificultad respiratoria (retracción costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal).
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 días si existe historia familiar de asma o el paciente mostró una buena respuesta durante la hospitalización.
KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolución.
Control médico en 2 a 4 días según las condiciones de alta y SOS si presenta síntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral.
Control con broncopulmonar si presentó apneas, requirió ventilación mecánica o si presenta condición de riesgo.

















                                                              






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Consejos para padres sobre la bronquiolitis

Para el tratamiento de la tos, los expertos recomiendan una hidratación oral abundante con líquidos tibios y mantener la vía nasal libre mediante lavados nasales con suero fisiológico. Asimismo, es aconsejable evitar las estufas que producen aire caliente y seco.

Otra de las medidas que los pediatras aconsejan, una vez cumplido el tratamiento, es posponer la vuelta a la guardería del niño para evitar nuevas infecciones, ya que parece demostrada una mayor susceptibilidad si la reincorporación es inmediata.

Para mantener la humedad en el ambiente, se puede usar un vaporizador con agua fresca (no muy fría) en la habitación mientras el niño está durmiendo. Deja que el agua caliente corra en la ducha o en la bañera para hacer que el baño se llene de vapor y siéntate ahí con tu niño en caso de que este esté tosiendo con fuerza y teniendo dificultad para respirar
Evita dar aspirina al niño, ya que se ha asociado con el síndrome de Reye, una enfermedad poco frecuente del cerebro y del hígado. Y no dudes en llevarlo al médico.



El contagio de la bronquiolitis infantil

La enfermedad se contagia como un resfriado: a través del contacto cercano o mediante los restos saliva o moco que quedan en suspensión en el aire al toser o estornudar.Se puede prevenir el contagio manteniendo al niño enfermo en casa hasta que se haya ido la tos por completo. Procura lavarte las manos después de atender al niño enfermo para evitar que el virus se extienda a otras personas














                                                                









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Tratamiento


_ Salbutamol 2 puff cada 3 hs

_ Ipratropio 2 puff cada 6 hs

_Colocación de acceso venoso periférico intermitente.

_ Dexametasona 1 mg cada 6 hs




Hidratación :En niño ambulatorio se recomendará a su madre que le ofresca abundante líquidos por boca.Y en el noño que requiere inernación también,siempre y cuando requiera hidratación parenteral, se comenzará el aporte de agua y electrolitos según las necesidades.


Alimentación:Siempre que sea posible se mantendra la lactancia materna. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral. En algunos casos se podra recurrir al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.


Corregir la hipoxemia :La administración suplementaria de 02 debe realizarse humidificado y calentadopreferentemente con máscara ,bigotera y halo.las canulas nasales deben ser usadas con precaución con los lactantes.

Enfermería: Controlar que el frasco de humidificador siempre contenga agua ya que si no tiene le puede provocar resequedad e irritación en la gargante y que no reciba más 02 de lo indicado.


Broncodilatadores :Se utiliza salbutamol por vía inhalatoria,  dosis0.03ml=0,15mg/kg/dosis ) en nebulizaciones con 2-3 cc de solución fisiológica con máscara que cubra nariz y boca, con 02 al 100 %con el flujo de 6-7 litros.

La dosis y frecuencia de administración dependerá de la respuesta y severidad del cuadro clínico, puede intentarse hasta tres nebulizaciones por hora, la nebulización continua es en enfermos críticos, en estos es necesario controlar la saturación continua.

Un recurso adecuado es el uso de aerocámaras y salbutamol en puff: 200mg es equivalente a una nebulización, en enfermos graves puede usarse hasta 2 puff cada 10 minutos en una hora,se debe realizar un control estricto de frecuencia cardiaca dado que el salbutamol produce taquicardias imporantes.


                                                                  








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Para el personal de enfermería prestarle atención especialmente sobre el aparato cardiovascular (ACV). Puede aparecer hipertensión arterial por estímulo alfa-1 como ocurre con la adrenalina (solo recomendada en crisis moderadas en niños por algunos    autores),11 y efectos no deseados sobre el corazón por estímulo beta-1 (isoproterenol y adrenalina) con un aumento marcado de la frecuencia cardiaca (FC), arritmias, dolor    7precordial y otros.                                                      

 Todo ello hace que sean fármacos no recomendados en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. De todas formas, en caso de ser empleados en cualquier otro tipo de paciente, se deben vigilar de manera especial los signos vitales cardiovasculares.3,6,7


Acceso venoso periférico :Se coloca un acceso venoso periférico intermitente en algunos casos es necesario el uso de corticoides EV, también puede requerir un PHP para hidratación.


Corticoides :

El principal efecto de los corticoides proviene de su actividad antiinflamatoria, que logra por mecanismos diversos, ya sea promoviendo la transcripción o no transcripción de determinados genes (vía genómica), o por otros mecanismos (vía no genómica). En general, se atribuyen los efectos antiinflamatorios a la inhibición de la transcripción, y los efectos secundarios a la activación de la transcripción

Enfermería
Controlar el estado de conciencia del paciente ya que p
ueden aparecer trastornos psíquicos con el uso de los corticosteroides, estos trastornos pueden ser desde euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad y depresión severa hasta manifestaciones psicóticas francas. Igualmente, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden agravarse con los corticosteroides.


Recomendaciones de enfermería para el uso de todo medicamento


_Aplicar los cinco correcto de enfermería

1_ Droga correcta.

2 _ Fecha de vencimiento.

3 _Dosis correcta.

4_Vía de administración correcta.

5 _Paciente correcto










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Monitorización

Pulsioximetría


Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2) en

la valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda.


Cuando la clínica del niño mejora, no es necesario monitorizar de forma continua

SpO2.


Los niños con comorbilidades de riesgo (cardiopatía congénita hemodinámicamente

significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía

dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia) necesitan una mayor monitorización

cuando se está retirando el oxígeno.


Monitorización de CO2


La determinación no invasiva de los niveles de CO2 en los pacientes con bronquiolitis

aguda moderada o grave puede ser de utilidad, especialmente en los pacientes

que reciben soporte ventilatorio.

Frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y escala de gravedad


Se recomienda monitorizar la FC y la FR sobre todo en la fase aguda de la enfermedad.


La utilización de una escala de gravedad podría ser de utilidad para monitorizar

la evolución clínica y la respuesta al tratamiento de los pacientes con bronquiolitis

aguda.


Monitorización de apneas


Se recomienda monitorizar las apneas en aquellos pacientes con bronquiolitis menores

de 1 mes, con antecedente de prematuridad y que refieran haber presentado

un episodio de apnea.














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Recomendaciones


Se consideran criterios clínicos de gravedad para la evolución de la bronquiolitis:

• el rechazo del alimento o intolerancia digestiva,

• la presencia de letargia,

• la historia de apnea,

• la taquipnea para su edad,

• el aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.


Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis:

• la edad inferior a 12 semanas,

• la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía hemodinámicamente

significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad,

Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis:

• la edad inferior a 12 semanas,

• la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía hemodinámicamente

significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad,

tener bajo peso al nacimiento (, 2.500 g),

• tener una madre joven,

• la menor edad al inicio de la estación VRS.

            • tener bajo peso al nacimiento (, 2.500 g),

• tener una madre joven,

• la menor edad al inicio de la estación VRS.

La evidencia es insuficiente para concluir si son factores de riesgo de gravedad:

• algún agente etiológico en concreto,

• algún tipo de VRS en concreto (A o B),

• una carga viral de VRS en nasofaringe alta,

• algunos polimorfismos genéticos.

CC La atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad.

Se recomienda la desobstrucción de la vía aérea alta antes de valorar la gravedad

del paciente.





                                                               










                                                                 

Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de cada

tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria

alta (ruidos de secreciones y aumento del distrés).

Se pueden usar gotas de suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones.


Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad

del paciente.


No se ha demostrado la utilidad de la humidificación en los pacientes con bronquiolitis

aguda, por lo que no se recomienda su uso.


Se recomienda aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna)

en los pacientes con bronquiolitis aguda.


Se debe valorar el estado de hidratación y la capacidad para tomar líquidos de los

pacientes con bronquiolitis aguda.


Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la

ingesta.


La alimentación por sonda nasogástrica puede ser una opción en los niños en riesgo

de deshidratación o con dificultad respiratoria progresiva.

En los niños más graves, especialmente en los que la progresión de la enfermedad

haga pensar que pueden requerir intubación endotraqueal, se recomienda canalizar

una vía e hidratar por vía endovenosa.























FARMACOLOGIA


                                                                      

_SALBUTAMOL


Proporciona broncodilatación de corta duracióon en obstrucción reversible del músculo liso bronquial de las vías respiratorias , disminuye la resistencia e inhibiendo la liberación de madiadores espasmógenos e inflamatorios.                            


Composición: Cada inhalación contiene: Salbutamol 100 mcg. Acción Terapéutica: Broncodilatador. Antiasmático. Mecanismo de acción: Los beta adrenérgicos (llamados también beta 2 agonistas) estimulan la adenilciclasa, enzima que cataliza la formación de AMPc, a partir del ATP. El AMPc media las respuestas celulares provocando una adecuada broncodilatación y evitando el broncoespasmo.                        8 Indicaciones: Aliviosintomático del broncoespasmo, en pacientes con enfermedades obstructivas reversibles de las vías respiratorias. Asma bronquial; bronquitis crónica; enfisema pulmonar. Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 ó 2 inhalaciones (100 - 200 mcg) cada 4 - 6 horas. Niños menores: 3 inhalaciones al día. Crisis asmática en adultos: 1-2 inhalaciones al inicio de los síntomas. Repetir después de 15-30 minutos. Efectos Colaterales: Angioedema,temblor, cefalea,taquicardia,palpitaciones,nauseas, urticaria, hipotensión, shock, calambres musculares transitorios. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la droga; amenaza de aborto; embarazo. Presentaciones: Envase aerosol conteniendo 200 inhalaciones


_IPRATROPIO


Antagoniza la acción de acelticolina en el músculo liso bronquial en los pulmones causando broncodilatación.

Recomendaciones : broncoespasmo, rinorrea.

Presentación :Atrovent: solución paara nebulizar 25 mg/100ml.

Aerosol ; 0,02 mg/0,05 de solución.Combivent, aerosol.

Prosologia y dosificacion :2 inhalaciones  36 mcg )cuatro veces al día como máximo 12 inhalaciones / 24 hs.

Reacciones adversas :tos, faringitis, irritación en la garganta, sequedad de la boca, cefalea, nauseas.

  

                                                                 






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_DEXAMETASONA :


            Mecanismo de acción

Corticoide fluorado de larga duración de acción, elevada potencia antiinflamatoria e inmunosupresora y baja actividad mineralocorticoide.

Indicaciones terapéuticas

Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada con cáncer e hiperplasia adrenal congénita. Insuf. adrenocortical 1 aria o 2 aria en combinación con un mineralocorticoide. Estados alérgicos severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en asma bronquial, dermatitis de contacto o atópica, rinitis alérgica estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a fármacos. Procesos inflamatorios y alérgicos graves, tanto agudos como crónicos, que afecten a ojos.

                                                                                                                      Tto. sistémico en periodos críticos de colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatológicas, respiratorias y hematológicas. Síndrome nefrótico de tipo idiopático (sin uremia) o el causado por el lupus eritematoso. Edema cerebral asociado con tumor cerebral, primario o metastático, craneotomía o lesión craneal, accidentes vasculares encefálicos (ictus). Tto. coadyuvante a corto plazo en episodios agudos o exacerbaciones de enf. reumáticas: artritis

osteoartritis postraumática, espondilitis, epicondilitis, tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus eritematoso sistémico y carditis reumática aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en ads. y leucemias agudas en niños. Profilaxis y tto. de náuseas y vómitos inducidos por citostáticos. Lesiones inflamatorias, infiltradas, hipertróficas y localizadas del liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular y liquen simple crónico. Queloides. Lupus eritematoso discoide. Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Alopecia areata. 

                                                                                                    

Posología

Dosis individualizada en base a la enf. y respuesta del paciente.
- IM, IV. Ads.: dosis inicial: 0,5-9 mg/día dependiendo de la enf. Niños: dosis diaria recomendada 0,08-0,3 mg/kg. Edema cerebral: 8 mg IV, continuar con 4 mg/6 h IM hasta remisión, normalmente a 12-24 h, reducir dosis después de 2-4 días y retirada gradual en 5-7 días. O bien, inicial: 40-100 mg IV, dosis posterior 4-8 mg/2-4-6 h o 16 mg/6 h IM dependiendo de la gravedad del cuadro clínico; máx. 8 días. Tto. paliativo de



                                                                  







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Contraindicaciones

Hipersensibilidad; infección fúngica sistémica, tuberculosis diseminada, latente o con reactividad tuberculínica; infestación parasitaria digestiva, herpes, sarampión y varicela. Vacunas con virus vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, úlcera péptica o esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de enf. mental, edema linfático tras vacunación con BCG, glaucoma, parálisis infantil espinal (excepto los casos de participación cerebral). Además oral: hepatitis con antígeno HBsAG +, poliomielitis, osteoporosis severa, HTA o diabetes mellitus de difícil control, colitis ulcerosa severa, diverculitis, enteroanastomosis.

Interacciones

Efecto disminuido por: fenitoína, fenobarbital, adrenalina, rifampicina, efedrina, carbamazepina, aminoglutemida, primidona.
 Efecto aumentado con: estrógenos, ketoconazol, itraconazol.
 Reduce efecto de: antidiabéticos, albendazol, isoniazida, somatropina, anticoagulantes cumarínicos.
 Potencia la hipocaliemia de: diuréticos y glucósidos cardiacos.
 Aumenta riesgo de hemorragia digestiva con: AINE/antirreumáticos, salicilatos e indometaci






         















                                                                   







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Organización de datos valoración de las necesidades segúnVirginia Henderson, adaptado al paciente.


1
Respirar con normalidad
Dificultad para respirar, uso de musculatura accesoria
2
Comer y beber adecuadamente 
Dificultad para la ingesta
3
Eliminar los desechos del organismo
Con varias deposiciones semilíquidas, viscosas.
4
Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
Decaimiento,reposo.dmovimientos adecuado a su edad.
5
Descansar y dormir
Alteración del sueño,irritabilidad
6
Selecionar vestimenta adecuada
Dependiente de su madre, ropa comoda para su edad.
7
Mantener la T° corporal
Leve aumento de la temperatura corporal
8
Mantener la higiene corporal
Dependiente de la madre para asearse, piel hidratada, dermatitis.
9
Evitar los peligros del entorno
Duerme en cuna con baranda y usa juguetes con tamaño y seguros acorde a la edad.
10
Comunicarse con otros expresar emociones, necesidades,miedos u opiniones.
Llanto del niño y madre expresa temor y preocupación.
11
Hacer culto a Dios acorde a la religión
Va a ser bautizado el mes que viene.
12
Trabajar en forma que permita sentirse realizado.
Sin alteraciones significativas
13
Participar de todas las formas posibles de recreación y ocio.
Le llaman la atención algunos juguetes musicales.
14
Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de salud.
La familia muestra dudas,sobre la enfermedad por no tener suficiente información.





                                                                  








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Necesidades básicas de Maslow adaptado al paciente


 NECESIDADES FISIOLÓGICAS : Son las primeras necesidades que aparecen en el ser humano. Su satisfación es fundamental para la supervivencia del individuo.


_Necesidad de movimiento : Desarrollo psicomotriz adecuado a su edad.

_Necesidad de aire puro :Alterada ya que el ambiente donde vive el niño esta contaminada con humo de cigarrillos,presenta taquipnea y uso de músculos accesorios.

_Necesidad de alimentación :Alterada ya que en estas últimas horas no puede coordinar succión debido al cuadro respiratorio y mucosidad.

_ Necesidad de evacuación :Alterada eliminación de heces en varias oportunidades deposiciones semilíquidas y viscosas ,orina,sin alteración.                      

_ Necesidad de temperatura adecuada :Alterada con 38 °c de temperatura, la madre refiere que la casa tiene calefacción ,en cuanto a la ropa adecuada para la época del año.

_ Necesidad de descanso :Irritable durante todo el día, no logra dormir debido a la tos, y secreciones abundantes.

_Necesidad de higiene :Dependiente de su madre para la higiene, se observa al niño aseado,aunque presenta un eritema en la zona perineal.


NECESIDAD DE SEGURIDAD


 Calendario de vacunación al día, hace unos diez días recibió las vacunas correspondiente a la edad,el bebe duerme en una cuna con barandillas segura, en la habitación de sus padres


NECESIDAD DE PERTENENCIA Y AMOR


Recibe el cariño de sus padres, el bebe es dependiente de su madre.


NECESIDAD DE ESTIMA


No presenta esta necesidad, ya que esta cubierta.


NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN


Sin alteraciones significativas

                                                                     








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Acciones o Intervenciones de enfermería

 Manejo de vías aéreas:

● Administrar el tratamiento con el aerosol si esta indicado

● Administrar aire en oxigeno humidificado si procede.

● Colocar al paciente en una posicion que alivie la disnea

● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacion, si procede.

● Ensenar a utilizar lo inhaladores prescritos si fuera el caso.

 Aspiración de las vías aéreas

● Determinar la necesidad de la aspiracion oral o traqueal

●Aspirar la nasofaringe con una jeringa o dispositivo de aspiracion si procede

●Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracion si procede

●Detener las succion y suministrar oxigeno suplementario si el paciente experimenta

bradicardia o desaturacion.

● Anotar el tiempo y cantidad de secreciones del paciente

● Enviar las secreciones para teste de cultivo y de sensibilidad si procede.

 Monitorización respiratoria

● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

● Controlar el esquema de la respiracion, bradip o taquipnea, hiperventilacion, etc

● Anotar la aparicion y caracteristicas de la tos.

● Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 Oxigenoterapia

● Administrar oxigeno complementario segun ordenes.

● Vigilar el flujo de litro de oxigeno.

●Comprobar la posicion del dispositivo del aporte de oxigeno.

●Comprobar la eficacia de oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometria,…)

●Observar si se producen roturas de piel por la friccion del dispositivo de oxigeno

●Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

●Asegurar la recolocacion de la mascarilla o canula de oxigeno cada vez que se extrae

el dispositivo

 Mejorar la tos

● Fomentar la hidratacion a traves de la administracion de liquidos por via sistemica.

 Precauciones para evitar la aspiración

● Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de gases y capacidad deglutiva.

●Colocacion vertical 90o o lo mas incorporado posible.

●Mantener el equipo de aspiracion disponible

●Alimentacion en pequenas cantidades

                                                                    








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 Alimentación enteral por sonda

● Insertar SNG segun protocolo del centro

●Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar tubo de alimentacion con esparadrapo.

● Observar la colocacion correcta inspeccionando cavidad bucal, residuo gastrico, etc.

● Elevar el cabecero de la cama 30-45o durante la alimentacion

● Observar si hay sensacion de plenitud, nauseas y vomitos.

● Controlar ingesta/ excrecion de liquidos.

 Manejo de la nutrición

● Preguntar si tiene alergia a algun alimento

● Comprobar ingesta registrada para el contenido nutricional calorico

 Manejo de líquidos

● Pesar a diario y controlar la evolucion.

● Contar o pesar panales si procede.

● Vigilar el estado de hidratacion (membranas mucosas humedas, pulso adecuado y presion

sanguinea ortostatica) segun sea el caso.

● Administrar terapia IV, segun prescripcion.

● Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacion

 Manejo de la diarrea

● Observar si hay signos y sintomas de diarrea.

● Ordenar al paciente/ familia que notifique cada episodio de diarrea que se produzca

● Observar piel perianal para ver si hay irritacion o ulceracion.

● Vigilar la preparacion segura de las comidas.

 Manejo de la energía

● Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad

● Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas si procede

● Limitar estimulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacion

● Ayudar la paciente en actividades fisicas normales, si resulta necesario.

 Fomentar el sueño

● Ajustar el ambiente ( luz, ruido, Ta, colchon y cama) para favorecer el sueno

● Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del pacient (Objetos, chupete, cuento)

● Disponer/llevar a cabo medidas agradables, masajes, colocacion y contacto afectuoso.



                                                                  









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 Tratamiento de la fiebre

●Tomar temperatura lo mas frecuentemente que sea posible

● Observar color de la piel y temperatura

● Administrar medicacion antipiretica si procede

 Vigilancia de la piel

● Observar enrojecimiento y perdida de la integridad de la piel.

● Observar si hay excesiva sequecad o humedad en la piel.

 Prevención de caídas

● Utilizar barandillas laterales de longitud y de altura para evitar caidas si es necesario.

● Educar a los miembros de la familia de factores de riesgo que contribuyen a las caidas.

 Enseñanza: proceso de enfermedad

● Ensenar al paciente/familia medidas para controlar/minimizar sintomas, si procede.

● Reforzar la informacion sumunistrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si